حاشیه در حاشیه می‌ماند؟
بیمارانی که اوج انتظاراتشان از پزشک دریافت خدماتی با بالاترین سطح فناوری، پیچیده و وارداتی است و پزشکانی که محور تلاش آن‌ها ارائه خدماتی مبتنی بر این «تقاضای عرضه‌شده» (و نه نیازهای واقعی) است....
آیا موضوع به همین‌جا خاتمه پیدا می‌کند؟
مسلم است که برای کل جامعه چنین توقعاتی نمی‌تواند برآورده شود. هم منابع محدودی داریم و هم توزیع این منابع نابرابر است. بنابراین همیشه این نوع خدمات به گروه‌های خاصی محدود خواهد ماند. گروه‌هایی که به‌نظام سلامت فشار می‌آورند تا دانش و فناوری موردنیاز آن‌ها را تولید کند و بر اساس آن، گران‌قیمت‌ترین خدمات، با پیشرفته‌ترین و پیچیده‌ترین فناوری را به آن‌ها ارائه کند.
اما گروه‌های با توان اقتصادی کمتر، ضمن آن‌که تا حدی همان تصویر آرمانی از خدمات را حفظ کرده، به دلیل درگیری ناگزیر خود با آسیب‌های اجتماعی گوناگون، مشکلات بهداشتی متفاوتی دارد که از اساس برای گروه اول (و نیز برای خدمات‌دهندگان به آن‌ها) نامفهوم و غیرقابل درک است. وضعیت اسکان نامناسب، بافت اجتماعی پرتراکم، نبود آب آشامیدنی سالم، کمبود نهادهای اجتماعی همچون مدرسه، نیروی انتظامی، مسجد و غیره، همه و همه سلامت این گروه‌ها را مخدوش می‌کند.
نکته در اینجاست که این گروه‌ها توان فشار آوردن به‌نظام سلامت، برای تولید دانش و خدمات متناسب با نیازهای خود ندارند و بنابراین در حاشیه به حیات پرمخاطره خود ادامه می‌دهند. ممکن است حاکمیت، بنا به سیاست‌گذاری‌ها و آرمان‌های خود، یا هیجانات مقطعی، بخواهد بودجه‌ای را برای ارائه خدمات به این بخش اختصاص دهد. اما به دلایل گوناگون این بودجه نقش اندکی در ارتقای سلامت این بخش از جامعه خواهد داشت. اصلی‌ترین دلیل آن است که این بخش از جامعه به‌عنوان بهره‌برداران و مصرف‌کنندگان خدمات، توان اثرگذاری بر نظام تولید دانش و فناوری را ندارند. بنابراین خدماتی دریافت می‌کنند که پشتوانه کافی نظری و فنی برای برآوردن این نیازها ندارد. اغلب ذهنیتی پس ذهن طراحان و مجریان خدمات وجود دارد که «علم جهان‌شمول و یکدست است و بنابراین همه‌جا می‌توان از آن انتظار کارکرد یکسان داشت».
درنتیجه به‌جای آن‌که به تولید «دانش بومی» برای «حل مسئله» در آن اجتماع خاص، بپردازند، به‌جای آن‌که در اندیشه «توانمندسازی مستمر» آن اجتماع باشند، به‌جای آن‌که در راه «حذف عوامل اجتماعی مخدوش‌کننده سلامت» در آن جغرافیا و اجتماع خاص باشند، به شکلی ارائه می‌شود که در عمل کارکردی چندان متفاوت از توزیع «بسته‌های رفاهی» (یا اصطلاحاً «معیشتی») ندارد.
گاه شبیه مسکنی بر دردهای جسمی و روانی این مردم است، گاه خود زخمی است بر کرامت و انسانیت آن‌ها، و گاه به دلیل مقطعی بودن، حتی ممکن است مضرات و عوارض منفی قابل‌توجهی داشته باشد. ضمن این‌که چنین طراحی خدماتی نیز بر اساس همان ذهنیت آرمانی «فناورمحور، وارداتی، پیشرفته و گران‌قیمت بودن» تعریف شده است. نمونه آن برپا کردن اتاق عمل‌های صحرایی و کانکسی، جراحی بیماران و رها کردن آن‌ها، بدون در نظر گرفتن آموزش قبل عمل و ویزیت‌های بعد از عمل است که با عوارض نامطلوبی برای بیماران همراه بوده است.
در جمع‌بندی می‌توان گفت هر دو گروه جامعه، چه گروهی که توان اقتصادی بالاتری دارد و چه بخش کم‌توان‌تر، هر دو از دریافت خدمات متناسب با نیاز خود محروم‌اند. گروه اول تقاضاهایی به‌نظام سلامت تحمیل می‌کند که با نیاز اصلی او هم‌خوانی ندارد؛ از قبیل چک‌آپ‌های دوره‌ای بی‌مورد با فناوری گران‌قیمت، جراحی زیبایی، داروهای مکمل و ابزارهای فاقد اثربخشی مستند، و گروه دوم که از انتقال نیاز اصلی خود که شامل اصلاح و بهبود عوامل اجتماعی، شیوه اسکان و غیره ناتوان است؛ چرا که دانش و فن متناسب برای ارائه چنین خدماتی هنوز تولید نشده است.
این در حالی است که در گذشته هر جا طراحی خدمات با ذهنیتی متفاوت انجام شد، مانند طراحی شبکه مراقبت‌های اولیه و واکسیناسیون ملی، شاهد ارتقای سلامت کل جامعه بوده‌ایم. در زمان حال و در افق آِینده نیز لازم است برای هر دو گروه به عقب برگردیم و روی ذهنیت همه اجزای نظام سلامت از سیاست‌گذاری و آموزش گرفته تا شیوه پرداخت به کارکنان درمان و غیره اثر بگذاریم.
ذهنیتی که بر مبنای رسیدن به صرفاً حداکثر سود مادی، ارائه خدمات درمانی تخصصی، استفاده افراطی از فناوری و کمرنگ شدن نگاه انسانی شکل گرفته باشد کجا، و ذهنیتی که در آن خدمت به خلق هم جایگاهی داشته باشند، بر مبنای ارائه خدمات پیش‌گیری، آموزش و روش‌های بومی و اصلاح عوامل اجتماعی و با نگاه هم‌بستگی و همدلی انسانی شکل گرفته باشد کجا؟
نوسان ناآگاهانه میان این دو ذهنیت از یک‌سو شعار دومی را دادن و از سوی دیگر مطابق اولی عمل کردن، یعنی با سیاست یک بام و دو هوا عمل کردن، از مهم‌ترین آفت‌های عملکرد نظام سلامت خواهد بود که رفع آن مستلزم شناخت بهتر از جامعه و تأثیرگذاران و تأثیرپذیران نظام سلامت خواهد بود.
در نوشتارهای بعدی به این مباحث خواهیم پرداخت.
اندیشگاه سرو - فرنوش صفوی‌فر
